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Informations personnelles

1 - Quel est le choix du forfait sélectionné ? *
2 - Vous êtes*
Un homme
Une femme
6 - Âge
18 100
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Informations professionnelles

9 - Votre revenu annuel*
25 000$ à 50 000$
51,000$ à 75 000$
76,000$ et +
10 - Ville de résidence
11 - Téléphone *
+1
Recherche
    12 - Courriel *
    13 - Préférences pour correspondances téléphoniques
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    14 - Vous êtes-vous déjà inscrit sur Internet à un réseau de rencontres ? *
    Oui
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